La Gériatrie Pratique


L’approche sémiologique en Gériatrie

 

1. Interrogatoire du sujet âgé

Il est chez le sujet âgé, un temps fondamental de l'examen clinique.bien qu'il soit souvent limité à causes de la fréquence de troubles sensoriels avec le vieillissement et/ou en raison de l'altération des fonctions superieures dans le cadre de pathologies dégénératives et/ou vasculaires.


1.1. Altération  des fonctions superieures

L'atteinte la plus fréquente et la plus marquée est la baisse de la mémoire

- Qui peut toucher surtout la mémoire de travail et la mémoire épisodique.

- Plus rarement la mémoire sémantique et procédurale dont le dysfonctionnement est toujours pathologique.

- Mémoire de travail : savoir retenir 7 +/- 2 informations. Elle est éphémère

- Mémoire épisodique :

Tous les événements de notre propre vie. Le sujet âgé retient moins bien les faits récents que les faits plus anciens du fait du vieillissement physiologique. et des systèmes de valeurs de la personne âgée (elle tient compte plus des anciennes valeurs que des valeurs + récentes)

- Mémoire sémantique : codes de notre société, culture, bagages que l'on a tous...

- Mémoire procédurale : utilisation de tous les objets.

 

1.2. Problèmes de déficit sensoriel.

- Visuel : cataracte, presbytie

- Auditif : presbyacousie (essentiellement pour les sons aigus), bouchon de cérumen

- Ne pas oublier les différentes prothèses avant de faire l'examen...( lunettes, appareil auditif...)

- Augmenter le volume de parole, mais avec un timbre plus grave.
Poser des questions simples (directes et ouvertes), pas de questions multiples.
Attendre la réponse avant de reformuler.


1.3. Rechercher les signes fonctionnels.

- À rechercher selon l'expression du patient (que celui-ci soit adressé par la famille, par le médecin traitant, ou consultation motivée par le patient lui-même ou.... découverte fortuite)

- Selon un interrogatoire précis et systématique.

- Le patient peut considérer certaines anomalies comme normales du fait de son grand âge. Il faut donc lui poser les questions nécessaires car il n'en parlera pas de lui-même de façon directe.

- Toujours préciser si les signes sont récents ou anciens, s'ils ont bénéficié d'investigations médicales ou de traitement particulier.

*** Distinguer l'aigu du chronique.

- Identifier la plainte principale : motif d'hospitalisation (MDH). Il existera, le + souvent, plusieurs plaintes car plusieurs maladies...A l'hôpital, la plainte directe du sujet âgé est parfois différente du modif d'hospitalisation.


1.4. Rechercher les antécédents.

- Long passé médical du sujet âgé.

*   nombreuses interventions chirurgicales
*   nombreuses hospitalisations (causes, lieu, acte...)
* nombreux épisodes médicaux; ne pas toujours croire les interprétations qu'en fait le patient (phénoménologie)

- Démêler les informations : faits précis, dates, noms des médecins, des hôpitaux.

- Ce qui est important pour le patient ne l'est pas forcément pour le thérapeute.
Ex: arthrose qui le fait souffrir quotidiennement contrairement à l'HTA qui n'est pas parlante pour le patient...


1.5. Prises médicamenteuses.

- En général, le sujet âgé est polymédicamenté (en moyenne, 7 à 8 médicaments / jour ) Il faut donc dresser la liste exhaustive des médicaments.

- Observance?

Le patient aura tendance à ne prendre qu'une partie du traitement prescrit.
S'intéresser à la consommation de psychotropes, souvent très importante dans la population âgée: BZD (benzodiazépines), neuroleptiques, antidépresseurs, attention aux molécules cachées.

- Automédication?

Ex1 : Laxatifs irritants : risque de constipation chronique ( l'intestin devient dépendant de ces laxatifs, il est alors incapable de se contracter de lui-même )
Ex2 : AINS : utilisés comme antalgique (ex : pour le traitement de l'arthrose), peuvent entraîner une
insuffisance rénale définitive


1.6. Contexte social.

- Il conditionne le maintien à domicile. Il doit être considéré comme un des buts dans le processus de soins.

Il faut donc décrire ce contexte social :
- Etat de santé du conjoint
- veuf?
- Personne isolée?
- entourage familial, proches?
- présence continue
- type d'habitation

=> S'agit-il de Mme X., bien entourée par son mari, ses enfants et ses petits-enfants, disposant d'un appartement spacieux et confortable et d'une présence 24h/24 ?

Ou bien de Mme. Y, habitant seule, isolée dans une chambre de bonne vétuste, au 6° étage sans ascenseur, avec un point d'eau et les toilettes sur le palier et un poêle dont le charbon est situé à la cave?

- Interrogatoire de l'entourage pour évaluer la véracité des dires de la pers. âgée et faire le rapprochement entre les performances du patient et le contexte social.

- Evaluer de l'autonomie et de la dépendance du patient.

Conclusion : De nombreux renseignements sont à collecter chez un sujet âgé et ralenti : la gériatrie est une médecine lente.


2. Examen physique général : appareil par appareil

Centré sur les plaintes du patient

- Le sujet âgé craint très souvent l'hospitalisation : Vais-je rentrer chez moi?
Il faut donc instaurer un climat de confiance

L'examen doit être patient et attentif, car la pathologie du sujet âgé s'exprime souvent de manière
- Atypique (ex: IDM chez le vieillard s'exprime par une dyspnée contrairement à l'expression habituelle qui est la douleur thoracique en barre, constrictive, rétro-sternale, oppressante...)
- Noyée au milieu d'un tableau pauci / mono symptomatique.


2.1. Examen cardio-vasculaire


2.1.1. Prise de pouls.

Plutôt au stéthoscope, surtout si ACFA (Tachycardie auriculaire complète par fibrillation auriculaire)


2.1.2. Prise de TA.

-  Mesures de façon répétée surtout si stress
-  Aux 2 bras, car il, n'est pas rare d'observer une sténose artérielle
- debout et couché pour rechercher une hypotension orthostatique (diagnostiquée si différence de 20 mmHg) responsable de chutes.
-  Il peut exister une incompressibilité : médiacalcose : accumulation de Ca dans la média

- Valeure normales : pour un âge < à 80 ans : ≤ 140 - 90 mmHg
- Au-delà de 80 ans: ?? Il n'y a pas eu assez d'études mais on sait que une TA > 160 - 95 mmHg est pathologique surtout si augmentation isolée de la TA systolique.


2.1.3. Souffle systolique médiocardiaque.

- Pas toujours pathologique
- rarement fonctionnel
- sclérose mitroaortique
- Pb de diagnostic différenciel avec RA ( rétrecissement aortique : abolition de B2. Ce B2 persiste en cas de calcifications.) ou IM: insuffisance mitrale.


2.1.4. Oedèmes des membres inférieurs

Ils sont très fréquents chez le sujet âgé.

- Bilatéraux : causes générales :

HTP (hypertension portale),
syndrome néphrotique
insuffisance cardiaque
causes locales: Insuffisance veineuse

- unilatéraux: TVP: thrombose veineuse profonde


2.2. Examen pulmonaire

Globalement, on entend moins bien.
- Déformations thoraciques: hypersyphose dorsale, hyperlordhose lombaire, gibbosité => mouvements thoraciques moins important
- panicule adipeux
- arthrose
- tassement ostéoporotique.

Dyspnée: elle sera toujours à considérer comme pathologique.


2.3. L'examen nutritionnel :

La dénutrition est très fréquente: prévalence de 15% et 50% des sujets âgés hospitalisés sont dénutris.

Elle résulte de 2 mécanismes:
- Une dénutrition d'apport: le patient ne s'alimente plus.
- OU une dénutrition de catabolisme: elle se retrouve dans de nombreuses patho qui sont dites hypercatabolisantes.

Ex: * inflamntation, qui atteint surtout les protéines structurales (fonte musculaire )
* en une semaine, une pneumonie peut entraîner une fonte de 20 à 30 % du diaphragme (insuffisance respiratoire en découle ).

• Il faut étudier et la masse grasse et la masse musculaire. Un patient "gras" peut être dénutri!!!...

• Les troubles de l'hydratation sont très fréquents :

- Pli cutané: signe de déshydratation extracellulaire. (ce signe manque de spécificité chez le sujet âgé ie. tend à devenir physiologique )
- bouche sèche +++: très bon signe.


2.4.Examen digestif

Systématique, quadrant par quadrant
Gêné s’il existe une déformation rachidienne, un panel adipeux important.

Il y a une diminution de la paroi abdominale (moins de muscles) : donc même s’il y a une péritonite par ex, on n’aura ni défense, ni contracture.

Palpation :
des orifices herniaires
de l’aorte abdominale (pseudo- anévrismes)

Touchers pelviens :
TV : à 1 doigt (involution ménopausique)
TR :
- tonicité sphinctérienne, fécalome
- Tumeur rectale, génitale
- adénome ou cancer ( K ) de la prostate

Rq : Fréquence accrue des cancers avec l’âge :

ex : à 80 ans, 60 % des hommes ont un cancer de la prostate.


2.5. Examen cutané

La peau est fine, fragile, diaphane (on voit les vaisseaux en dessous)

Taches :
éphélides séniles : beige-brun, banales
taches rubis et verrues séborrhéiques : idem
mais Kératoses pré-épithéliomateuses : brunâtres, kératineuse = lit de futurs K invasifs . Il faut faire une biopsie au moindre doute.

Escarres :
Au niveau des zones d’appui : sacrum, talons, dos…
En quelques heures : rougeur puis œdème, décollement cutané, nécrose
C’est pour cela qu‘est adopté le plus souvent un traitement (Tt) préventif


2.6. Examen de l’appareil locomoteur

Diminution de la taille :
constante et régulière depuis la maturité
physiologiquement : dessiccation des nucleus pulposus, hypercyphose dorsale
patho : tassements vertébraux ostéoporotiques…

Réduction de la mobilité articulaire :
Habituellement patho
Ex : Coxarthrose, rupture de la coiffe des rotateurs

Examen podologique :
Importance des pieds dans la posture et l’équilibre
Déformations (hallux valgu), durillons, mauvais appuis…


2.7. Examen de la tête et du cou

Ophtalmo :
Gérontoxon : dépôts blancs de lipides en périphérie de la cornée : banal
La vue : Son état fonctionnel est-il correct

O.R.L. :
Audition : existe-t-il une surdité ?
Nécessité d’une prothèse ? ( Attention : très mal remboursé )

Stomato :
Etat de la dentition ?
Nécessité d’une prothèse ? ( Le mauvais état de dentition est à l’origine de beaucoup de prb de dénutrition )


2.8. Examen neurologique

Plutôt à la fin car fatigabilité

Force musculaire :
dépend de la masse musculaire ( Ex : diminution s’il y a une sarcopénie )
physiologiquement : Normal

Sensibilité :
Epicritique : est quasi normale
Le test de la discrimination ( " A quelle moment sentez-vous 2 aiguilles au lieu d’une ? " ) est un peu moins bon càd un plus grand écart est nécessaire entre les 2 aiguilles .
Proprioceptive : Diminution de la sensibilité vibratoire

ROT (reflexes ostéo-tendineux):
habituellement vifs aux membres sup
S’ils sont polycinétiques = Syndrome pyramidal
Ils sont diminués aux membres inf

RCP (réflexe cutanéo-plantaire) :
Signe de Babinski = Syndrome pyramidal

Tonus :
On constate une hypertonie oppositionnelle (càd une légère roue dentée, une hypertonie discrète) qui provient de la diminution de la sécrétion de Dopamine dont dépend la régulation du tonus

Elle n’est donc pas à confondre avec un véritable Syndrome Parkinsonien

Paires crâniennes :
Le réflexe nauséeux est souvent aboli ( d’où un risque plus accru de pneumopathie de déglutition )


2.9. Examen neuropsychologique

Normalement :
Il existe quelques petits troubles ( tr. ) mnésiques et d’attention

Pathologie: (démence)
Il existe des tr. modérés à très sévères : Syndrome démentiel et Maladie d’Alzheimer
( 1 % à 60 ans, 5% après 65 ans, 20 % après 80 ans )

=> Il faut donc apprécier les fonctions cognitives obligatoirement à chaque examen gériatrique

Définition des fonctions cognitives = ensemble des fonctions mentales ou intellectuelles qui vont contribuer au fonctionnement mental, alimentées par les apports perceptifs extrinsèques et intrinsèques ( But : un comportement adapté )

Elles comprennent :
mémoire
degré d’attention, concentration*
orientation temporo-spatiale
phasies = langage
abstraction
praxis = gestes
gnosies = reconnaissance des choses et des situations

Il y a 2 tests de dépistage des troubles neuropsychologiques du sujet âgé


2.8.1. Le M.M.S. = Mini Mental Status = Test de Folstein

Ce test est un test de dépistage et ne permet donc en rien un diagnostic étiologique.

Il sera réaliser rapidement, en environ 15 minutes.
La méthodologie sera rigoureuse
Si une anomalie est constatée, il faut obligatoirement faire d’autres tests de recherche étiologique.

Résultats Normaux =
30/30
27/30 si le niveau socio-économique est bas

Rq : Il faut le refaire plusieurs fois pendant l’hospitalisation : Il n’est pas rare, en effet, de constater une différence de 10 points entre le test de sortie et de le test d’entrée où le sujet âgé était malade donc fatigué, diminué.


2.8.2. Le Test de l’Horloge

Ce test est en train de devenir le test de référence :
( Bien qu’il n’en est pas l’air, ce test requière beaucoup de capacités )

Principe :

dessiner un rond sur une feuille et indiquant "  c’est une pendule : Veuillez y mettre tous les chiffres et les aiguilles pour qu’elles indiquent 17 h 40 !  "  

Résultats :

12 au milieu = 1 point
répartition correcte des chiffres = 1 point
les aiguilles sont de différente taille = 1 point
les aiguilles sont bien placées = 1 point

 

3. Conclusion


Il faut donc faire une évaluation globale du patient âgé : à la fois

- physique
- neuro-psychologique
- et sociale.

Tout clinicien se doit de reconnaître les signes pathologiques des principales modifications "  normales " habituellement rencontrées au cours du vieillissement, ainsi que les signes qui relèvent, soit de l’aigu, soit du chronique.

Il en découle une amélioration de la rapidité du diagnostic, donc de la qualité des soins et cela participe sans aucun doute à la réduction de la morbidité et donc à une réduction des coûts.

 

Réf:  

Notes à partir du cours du Pr Pierre JOUANNY

Dans le cadre des séminaires de la capacité de gérontologie

Facucltés de médecine de Rennes & Brest