La Gériatrie Pratique

EGS

 

Tous projet de soins en gériatrie devrait reposer  sur une "évaluattion gérontologique multidimensionnelle standardisée", qui consiste à dipéster tous les éléments de fragilité et apprécier l'ensemble des aspects de son adaptation sur le plan phyisque,psychologique,et socio-économique.

 

Elle fait appel à des outils scientifiques validés à l'échelle internationale.

 

 

 

1.Etat physique

 

*  Données anamnéstiques
*  Examen clinique complet
*  Médicaments( ordonnances, boite à pharmacie...)

  2.Etat cognitif

* Mini mental stat examination de Folstein

* Test de l'horloge
* Epreuve des 5 mots du Dubois
* La batterie rapide d’évaluation frontale : BREF (Lebert F. et Pasquier F., 1998)

 * Le CODEX un test ultra rapide pour évaluer l'état cognitif

 

3.Thymie et humeur:

 

* La Geriatric depression scale GDS ou sa version courte la mini-GDS

 

4.Autonomie

 

*ADL. 
*iADL  

Activités de la vie quotidienne

 

5.Marche et équilibre

 

* Test de TINETTI
* Station unipodale < 5sec => grand risque de chute
* Le « Get up and Go » test

 

6.Fonctions sensorielles

 

 * Acuité visuelles et auditive
 * Grille d'AMSLER pour dépister une DMLA
 * Appareillage adapté ?

 

7.Etat nutritionnel

 

* Le mini nutrional assisment MNA
* Albuminémie
* IMC ou BMI= pds/(taille)2
* Circonférence du mollet, bras

 

7.Fonctions sphinctériennes

 

*Continence urinaire et fécale.

 

8-Evaluation sociale 

 

*Aides humaines et matérielles, mesures de protection juridiques ?

*Dépister la maltraitance envers les personnes âgées +++

 

 9-Evaluation du Fardeau familial

 

* Echelle de Zarit

 

10.Qualité de vie:

 

* Echelle IRIS

 

 

1- Soulager la douleur:

Après son évaluation à l'aide d'une échelle validée telle que le DOLOPLUS doloplus.bmp ou l'échelle comportementale d'évaluation de la douleur chez le sujet âge ECPA.bmp

Les antalgiques sont à utiliser en fonction de l'intensité de la douleur selon les paliers de l'OMS(*) et après avoir vérifier au préalable la fonction rénale par l'estimation de la clairance de la créatinine à l'aide de la formule de Cockcroft:

CL=(140-âge).poids*k/créatininemie(µmol/l)

k=1pour la femme et 1.25 pour l'homme

Sans oublier de prescrire des laxatifs pour la codéine et les morphiniques afin d’éviter la constipation chez des sujets où la mobilité est déjà réduite

2-Prévenir et traiter la Déshydratation:

Pesée,température, état cutané(pli chez le sujet âgé?), conscience,TA,hématocrite,taux de protides,fonction rénale, ionogramme sanguin et urinaire.

Le protocole de réhydratation est régi par la natrémie, L'hospitalisation est souvent nécessaire

L'apport hydrique en cas de déshydratation extracellulaire ou globale (cas de loin le plus fréquent) peut être calculé grâce à la formule suivante:

Quantité (l)= 0,5 Poids(kg).[(Na actuelle/140)-1]

Chez le sujet âgé l'eau totale représente 50% du poids.

Sans oublier les besoins habituels qui sont de l'ordre de 1.5-2 L/j. en cas de fièvre il faut rajouter 500 ml pour chaque degré au dessus de 37°c.
L’hypernatrémie implique le choix du sérum glucosé à 5%, faire attention chez le diabétique afin de respecter l'équilibre glycémique.

3- Prévenir et traiter la malnutrition:

Le dépistage de la nutrition doit être systématique chez le sujet âgé par:

* Une pesée hebdomadaire, feuille de surveillance alimentaire

* Faire un MNA de dépistage à 12 items (mini nutritional assissement) : MNA.gif .

* Surveiller les paramètres nutritionnels:
pourcentage de la perte du poids, BMI, Albumine, CRP.

* Veiller que l'apport alimentaire ne soit pas à un niveau plus bas que les 2/3 des besoins nutritionnels du sujet âgé qui sont de l'ordre de 30kcal/kg/j en situation ordinaire  peuvant passer à 45kcal/kg/j dans les situations d'hyper -catabolisme (infections, stress...)

* Enrichir et fractionner les repas, assurer un bon goût et augmenter la sapidité des aliments.
* S'adresser aux compléments nutritionnels
* Donner une nutrition complémentaire nocturne

En cas d'insuffisance, d’impossibilité technique ou de contres indications à l'apport par voie orale on peut recourir à l'alimentation par voie entérale à l'aide d'une sonde naso-gastrique ou par sonde de gostrostomie(GPE) si la durée prévisible de la nutrition est > 30jours.

La voie parentérale n'est indiquée qu'en cas de contres indications des moyens suscités, Ou en cas de besoin d'une nutrition ponctuelle de courte durée pour faire face à une situation aigue car les complications infectieuses ne sont pas rares.

4-Prévenir les chutes

Par la recherche et la correction des facteurs favorisants:

* Médicaments:sédatifs,hypotenseurs,psychotropes..
* Troubles visuels
* Déshydratation,dénutrition,sarcopénie
* Troubles de l'équilibre,de la sensibilité profonde
* Malaise de toutes origines avec ou sans perte de connaissance---> enquête étiologique
* Séquelles neurologique déficitaires d'AVC
* Amyotrophies
* Syndrome confusionnel
* Syndromes démentiels
* Problèmes rhumatologiques
* Facteurs d'environnements et d'habitat:
chambres mal éclairées, objets encombrants, sol glissant, salle de bain et toilettes mal adaptées---> réadaptation, mesures d'ergothérapie, téléalarme.

5- Prévenir le syndrôme d'immobilisation

Notamment  après les chutes, car risque de syndrome de poste chute voir syndrome de glissement et de sidération psychomotrice.

* Levé précoce, stimulation, lutte contre la sédentarité et le déconditionnement physique .

* Si alitement prévisible > à 24 h:-prévenir les complications de décubitus à savoir:

 a)les thromboses veineuses:par Héparines de bas poids moléculaires si la fonction rénale est normale (Clairance créatinine>30micrmoles/l)

 b)les escarres : par

1-la réduction des forces de frottement et de cisaillement sur les points d'appuis; par le changement de positions(3-4h).
une installation correcte, le Décubitus Latéral Oblique à 30° peut être utile pour les hanches.

2-utiliser les supports anti-escarres

3-éviter la macération surtout en cas d'incontinence urinaire ou fécale par des changes fréquents et par une toilette quotidienne.

* prévention de la constipation et de la stase stercorale
* prévention de l'incontinence urinaire et fécale

6- Prévenir le syndrome confusionnel :

En pratique toute situation clinique correspondant a un état de rupture par rapport un niveau de fonctionnement antérieur (patient vas moins bien) doit faire suspecter un syndrome confusionnel. Il est a envisager surtout dans les situation suivantes:

* Changement de repères(hospitalisation, institutionnalisation)

* Etats démentiels

* Altération des fonctions sensorielles

* Privation de sommeil

* Affections aigues, hyperthermie, déshydratation

* Troubles métaboliques et ioniques, hypoglycémie, dysnatrémie,hypercalcémie

* Douleurs de toutes origines (globe, sonde vésicale, fécalome...)

* Poly-médication(>4)

* Alcoolisme

* Affections du SNC :infectieuses ou néoplasiques,...

7- Prévenir  l'ostéoporose fracturaire

* Calcium+ vit D3

*THS chez la femmes qui le souhaite et en l’absence des contres indications : " L'intérêt du THS chez la femme est très discuté en raison de l'épuisement d'effet protecteur après l'arrêt du traitement qui dure généralement 3 à 5 ans après la ménopause, donc les femmes de plus de 70 ans ne bénéfient d'aucune protection, alors qu'elles sont les plus exposées au risque fracturaire. donc le THS doit être reservé seulement aux femmes présentant des troubles du climatère gênant la qualité de vie."

* Bi-phosphonates si Cl créat > 30 ml/mn

*SERM

8 -Prévention des infections réspiratoires

* Vaccination anti grippe chez tous les sujets de plus de 65 ans (gratuite).

* Vaccination anti pneumocoque chez les diabétiques, insuffisants repiratoires ou cardiaques.

* Vaccination anti tétanique si risque de chute.

9- Mesures de protection juridique

* Sauvegarde de justice
* Curatelle
* Tutelle

10- Prévenir la perte d'autonomie

*par le respect des recommandations suscitées

*l’évaluation gériatrique globale doit faire le préambule de tout plan de soin

* stimulation, kinésithérapie, programme d'activités physique et de détente

* soutien psychologique.
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* OMS: organisation mondiale de la santé