LES SPECIFICITES DE LA MEDECINE GERIATRIQUE
Introduction
- L’approche gériatrique se caractérise par une prise en charge globale de la personne âgée.
Cette prise en charge est basée sur une évaluation gériatrique standardisée " EGS " ayant fait la preuve de son efficacité tant sur la réduction de la morbi-mortalité, que sur l’amélioration de la qualité de vie.
-L’EGS permet de dépister les facteurs de fragilité chez le sujet âgé afin d’adopter une stratégie à la fois curative et préventive toute en hiérarchisant les priorités, mettant l’accent sur les pathologies rentables et accessibles à une prise en charge active.
-La prise en soin en gériatrie dépasse largement le concept classique de " guérison ", elle s’intègre dans une logique de soin plus adaptative, s’adressant non seulement à la maladie mais au malade dans son intégralité.
1/ La consultation gériatrique
Particularités de l’anamnèse :
- Nécessite plus de temps par rapport à l’adulte plus jeune.
- Donc plus de patience devant la lenteur du vieillard.
- Reconstituer l’ensemble des antécédents.
- Précaution quant aux déficits sensoriels.
- Difficulté en cas de troubles cognitifs notamment au début.
- La poly pathologie rend complexe l’histoire de la maladie.
- Intérêt capital de l’interrogatoire des proches et de l’entourage.
- Il ne faut jamais oublier d’appeler le médecin traitant.
- Faire l’anamnèse dans de bonnes conditions d’éclairage, parler lentement et clairement.
- Colliger l’exhaustivité des médicaments prescrits et pris (boîte à pharmacie…)
Particularités de l’examen clinique :
- Ne jamais attribuer à l’âge seul une dépression des troubles de la mémoire, des chutes, une incontinence urinaire…
- Un pli cutané ne traduit pas constamment une déshydratation (trouble de l’élasticité…)
- Un souffle systolique éjectionnel, ne signifie pas toujours un RAO, mais plutôt des calcifications
- La diminution de la sensibilité profonde et vibratoire, ou l’abolition du réflexe Achélien ne traduit pas nécessairement une neuropathie.
- La fièvre est inconstante dans les processus inflammatoires et infectieux.
- La douleur est absente dans 30% des cas d’IDM et dans 50% chez les diabétiques
- En cas de péritonite chez le vieillard on constate une défense plutôt qu’une contracture
2/ l’évaluation gériatrique standardisée " EGS "
-Les travaux épidémiologiques font apparaître dans la population âgée que la perte d’autonomie n’est pas uniquement liée à la pathologie médicale mais qu’il existe d’autres facteurs prédictifs du déclin fonctionnel dont la recherche est mieux aidé par une approche multidimensionnelle par l’utilisation de différents outils validés par les sociétés savantes et regroupés sous le terme de EGS, adaptation française de " compréhensive geriatric assessement "
-En 1993 Stuck et coll ont publié dans " the lancet " une méta analyse de 25 études de bonne qualité sur l’intérêt de l’EGS les résultats étaient les suivants :
- Diminution de la mortalité de 30 %.
- Diminution des hospitalisations de 20 %.
- Prévention du déclin fonctionnel avec retard de départ en institution dans 70 %.
- Amélioration possible de la qualité de vie.
-Les résultats sont largement plus significatifs si l’EGS est réalisée dans des unités spécialisées.
-Evaluer toute la population âgée semble irréalisable et sans doute inutile.
-Evaluer une personne ayant déjà perdu une grande partie de son autonomie semble illusoire.
-La cible prioritaire de l’EGS est la population de personnes âgées dont l’état de santé est équilibre précaire avec risque d’évolution défavorable sans intervention. Et est susceptible d’évoluer favorablement en cas de prise en soins.
-Limites de l’EGS :
- Elle ne remplace pas le jugement et l’examen clinique du praticien
- Elle donne un score simplifiant une situation clinique en un chiffre
- Les échelles utilisées ne sont pas des test diagnostic, même si c’est le cas
- Un diagnostic ne suffit pas chez le sujet âgé, car il ne donne aucune
idée sur les capacités fonctionnelles
3/ Présentation des maladies chez le sujet âgé
-L’expression clinique chez le vieillard est souvent atypique, fruste voire trompeuse, d’où la nécessité d’un interrogatoire minutieux et d’un examen physique complet et bien conduit.
-Plusieurs modèle de présentation des pathologies en médecine gériatrique :
- Le modèle classique " monopathologique " comme pour l’adulte plus jeune
- Le modèle additif des comorbidités " ploypatologique "
- Le modèle en cascade : la défaillance d’une fonction entraîne l’insuffisance d’une autre avec un mécanisme de causalité circulaire
- Le modèle de 1+2+3 de Jean Pierre BOUCHON :
- = Vieillissement normal n’atteignant pas le seuil de défaillance.
- = Effet de maladies chroniques.
- = Effet de maladie aigue, facteurs précipitant.
4/ Concept de fragilité
Le vieillissement humain s’accompagne d’une réduction des capacités de réserves fonctionnelles pour faire face à des situations de stress ou de pathologie aigue. Cette situation d’équilibre précaire est appelée syndrome de fragilité " Frail elderly "
Facteurs de fragilité :
Agé très élevé, polypathologie, déficits sensoriels, démences, dépression, dénutrition, sarcopénie, ostéopénie, chutes à répétition, iatrogénie, isolement, difficultés socio-économique
5/ Particularités thérapeutiques
- Connaître l’exhaustivité de médicaments pris, y compris de l’automédication.
- Diminuer le nombre de médicaments.
- Hiérarchiser les pathologies à traiter en fonction de leurs rentabilités.
- Adapter les posologies à la fonction rénale (clairance de la créatinine selon Cockcroft).
- Eviter les médicaments à effets antihistaminiques.
- Utiliser les traitements ayant fait leurs preuves (Evidence based medecine).
- Etudier le rapport : bénéfice/risque : le moins d’effets secondaires possible.
- Eviter les molécules avec une marge de sécurité étroite (Lithium, digitoxine, théophylline).
- Eviter les médicaments de la même classe.
- Si dénutrition éviter les médicaments à forte liaison protéique.
- Initier le traitement à dose faible puis augmenter progressivement.
- Choisir les formes galéniques les plus maniables, éviter le comptage des gouttes.
- S’assurer de l’observance thérapeutique, se poser la question qui donne les médicaments ?
- En cas de troubles sensoriels ou cognitifs faire vérifier les prises par un tiers.
6/ Particularités psychologiques du grand âge
- Très schématiquement la mort, l’angoisse, l’anxiété, la solitude et la dépression constituent la toile de fond du psychisme du patient âgé.
- La mort n’est plus perçue comme un destin lointain et abstrait mais comme un événement proche et personnel source d’angoisse et d’anxiété.
- La maladie est l’hospitalisation peuvent à tout instant venir déstabiliser le vieillard car elle révèlent toute sa fragilité et cristallisent la possibilité d’une mort prochaine.
- La personne âgée peut donc démissionner rapidement même pour une maladie d’apparence banale et peut adopter volontiers des conduites de fuite voir de régression.
- La régression peut être physique comme une incontinence sphinctérienne, ou psychique comme une confusion.
- Une des mécanismes de défense contre l’angoisse de la mort est la recherche de maternage et de la totale dépendance.
- Le refuge dans la maladie, le statut de malade constitue une preuve d’existence et un signe d’appel invitant à ce que l’on s’occupe d’elle notamment si la personne est isolée.
- La dimension relationnelle de la prise en charge doit toujours tenter d’améliorer la perception du vieillard de sa propre image, et de lui redonner confiance.
- La qualité de la relation de soin dépend souvent de l’image que le soignant donne lui-même au vieillissement. Qui va la renvoyer inconsciemment au vieillard.
- La vision positive du vieillissement a une valeur thérapeutique indéniable.
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